جمع‌آوری اطلاعات بهداشتی مدارس

نام مدرسه *

مقطع مدرسه *

نوع مدرسه *

نام و نام خانوادگی مدیر مدرسه *

شماره تلفن مدیر مدرسه *

نام و نام خانوادگی مراقب سلامت یا رابط بهداشتی *

شماره تلفن مراقب سلامت یا رابط بهداشتی *

تعداد دانش‌آموز *

نام و نام خانوادگی خدمتگزار یا سرایدار دارای کارت سلامت *

تعداد دانش‌آموزانی که برگ زرد دارند *

تعداد دانش‌آموزانی که واکسن‌های پایه اول را زده‌اند *

تعداد دانش‌آموزانی که واکسن‌های پایه دهم را زده‌اند *

تعداد دانش‌آموزانی که کارت سلامت دهان و دندان دارند *

آیا مدرسه پایگاه تغذیه سالم (بوفه) دارد؟ *

بله

خیر

آیا متقاضی دریافت مجوز پایگاه تغذیه سالم هستید؟ *

بله

خیر

تعداد شیرهای آبخوری مجزا از روشویی (با فاصله ۱۵ متر از سرویس‌های بهداشتی) *

تعداد چشمه توالت *

تعداد تب‌سنج *

تعداد کپسول آتش‌نشانی *

تعداد دستشویی (روشویی) *

آیا لوله‌کشی صابون مایع دارید؟ *

بله

خیر

نوع دستگاه گرمایشی *

تعداد دستگاه گرمایشی *

نوع دستگاه سرمایشی *

تعداد دستگاه سرمایشی *

حفاظ پنجره‌ها و توری (تأکید بر طبقات فوقانی) *

بله

خیر

تعداد سطل‌های زباله درب‌دار *

تلفن *

آدرس *